Sygehus retter hurtigt op efter tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen har efter et tilsynsbesøg på Ringsted Sygehus fundet nogle forhold, som kan resultere i tre påbud. Inden udgangen af januar forventer Ringsted Sygehus at have rettet op på forholdene.

Styrelsen for Patientsikkerhed har kort før jul meddelt, at de påtænker at give Ringsted Sygehus tre påbud efter et tilsynsbesøg på afdelingerne for brystundersøgelser og for brystoperationer den 22. november 2019. Ringsted Sygehus har lavet en handlingsplan for påbuddene, som sikrer, at alle forhold vil være rettet den 20. januar og nye instrukser fuldt indført senest den 15. februar 2020.

– Vi arbejder hver dag målrettet for, at borgerne føler sig i trygge hænder, når de kommer på sygehuset. Derfor retter vi også hurtigt op, og inden 15. februar forventer vi forholdene løst og fuldt indført på afdelingerne, siger Henrik Stig Jørgensen, vicedirektør på Ringsted Sygehus.

De påtænkte påbud går blandt andet på, at der skal være en bedre instruktion i, hvordan lægerne skal oplæres i arbejdsgange, og en beskrivelse af ansvarsfordelingen. Desuden skal patienterne informeres tydeligt om, at de skal til undersøgelse for brystkræft, når de indkaldes til yderligere undersøgelser efter at have været til brystkræftscreening, ligesom det skal dokumenteres tydeligt i journalen. Endelig skal de velfungerende procedurer for samarbejdet mellem den afdeling, der undersøger for brystkræft, og den afdeling, der opererer brystkræft, skrives ned.

Tilsynsbesøg vurderes ud fra fire kategorier med enten ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsens vurdering af Ringsted Sygehus er, at de fejl og mangler, der er fundet ved tilsynsbesøget, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Information, instruktion og implementering

Region Sjælland og Ringsted Sygehus har løbende haft fokus på at sikre patientsikkerheden på afdelingen, som udover det løbende patientsikkerhedsarbejde er et led i den 7-punktsplan, som Forretningsudvalget i Region Sjælland vedtog i februar på baggrund af de systematisk mangelfulde brystundersøgelser fra 2013 til 2017.

Det fokus fremgår også af høringsudkastet fra Styrelsen for Patientsikkerhed, da den oplever en tydelig ledelsesmæssig og faglig opmærksomhed rettet mod at forbedre patientsikkerheden for patienter med symptomer, der kan give mistanke om brystkræft.

– Vi og styrelsen gennemgår detaljeret denne sag, og personalet gør hele tiden en kæmpe indsats for at kunne tage sig godt af patienterne og give den bedste undersøgelse og behandling. Det er i alles interesse, at alt går rigtigt til, og at der ikke er nogen tvivl om kvaliteten og patientsikkerheden. Vi vil aldrig kunne love, at der ikke sker enkeltstående fejl. Men vi kan love, at vi gør, hvad vi kan for, at det ikke sker, og at vi lærer af dem, hvis det sker. Og vi skal også lære af styrelsens tilbagemelding og sikre, at det er i orden nu og i fremtiden, siger Henrik Stig Jørgensen.

Mangelfulde undersøgelser fra 2013-2017

Mens styrelsens besøg drejer sig om forholdene på sygehuset i dag, er Region Sjælland og de relevante myndigheder ved at få klarlagt konsekvenserne af de mangelfulde brystundersøgelser på Ringsted Sygehus fra marts 2013 til maj 2017.

I alt har 734 kvinder fået tilbudt en ny undersøgelse. Senest har regionen ringet til 105 kvinder, der ikke havde reageret på regionens breve om en ny undersøgelse. 61 af dem har ønsket en ny undersøgelse. 46 kvinder er blevet undersøgt, 12 er udeblevet, én har aflyst sin tid og vil ringe tilbage, og to mangler at blive undersøgt. Den sidste undersøgelse er efter kvindens eget ønske rykket til februar 2020. Indtil videre har én ud af de 61 fået konstateret kræft. Dermed har 10 ud af de 734 kvinder fået konstateret kræft. Kvinderne er opfordret til at sende deres sager til Patienterstatningen for at få afklaret, om deres sygdom kunne have været opdaget tidligere, hvis de havde fået den korrekte undersøgelse i 2013-2017.

Patienterstatningen har fået anmeldelser om 197 patientforløb fra sagen om de mangelfulde brystundersøgelser fra 2013-2017. Den har foreløbig behandlet 81 patientforløb, hvoraf fem har fået tilkendt erstatning.

Fakta

Styrelsen for Patientsikkerhed påtænker at give tre påbud til Ringsted Sygehus. Da afdelingerne på Ringsted Sygehus hører under forskellige sygehusledelser, er det både Radiologisk Afdeling på Ringsted Sygehus og Brystkirurgisk afsnit, Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital, Roskilde, der får påbud.

Fra 1. april 2020 flyttes både Radiologisk Afdeling og Brystkirurgisk afsnit, Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling til Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Her vil begge afdelinger høre under Sjællands Universitetshospital.

De påtænkte påbud og handlingsplanerne for det enkelte fund er:

1: At sikre tilstrækkelig instruktion af lægerne på Radiologisk Afdeling, Ringsted Sygehus, i patientsikre arbejdsgange samt sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for visitation og udredning af patienter, der undersøges for brystkræft, fra dato for endelig afgørelse.
Handlingsplan: Udover den normale undervisning m.v. er den samlede lægegruppe den 9. december 2019 blevet undervist i generelle emner om arbejdsgange, patientinformation, informeret samtykke, dokumentation i it-systemer, samarbejde med øvrige personalegrupper og har fået gennemgået relevante lokale vejledninger m.v. Hver anden uge i første kvartal 2020 gennemgås yderligere relevante lokale vejledninger. Senest den 20. januar 2020 vil de tre bestående instrukser være blevet justeret og opdateret. De opdaterede instrukser vil være implementeret i lægegruppen senest 15. februar 2020.

2: At sikre udarbejdelse og implementering af en instruks for ansvars- og opgavefordelingen mellem Radiologisk Afdeling, Ringsted Sygehus, NSR Sygehuse, og brystkirurgisk afsnit, Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde i forbindelse med fælles patientforløb fra dato for endelig afgørelse.
Handlingsplan: Der er udarbejdet en vejledning, der beskriver ansvars- og opgavefordelingen mellem de to afdelinger. Vejledningen afventer endelig ledelsesgodkendelse og forventes udgivet senest den 20. januar 2020 og implementeret senest 31. januar 2020.

3: At sikre indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke forud for iværksættelse af udredning af patienter på Radiologisk Afdeling, NSR Sygehuse, fra dato for endelig afgørelse.
Handlingsplan: Der vil senest den 20. januar 2020 være udarbejdet en vejledning. Vejledningen vil være implementeret senest 31. januar 2020