735 kvinder har fået en mangelfuld brystundersøgelse. Syv kvinder har efterfølgende fået konstateret kræft. Sygehusdirektør undskylder over for kvinderne.

I perioden fra 1. marts 2013 – 24. maj 2017 kan der være udført mangelfulde visitationer til brystundersøgelser på Radiologisk afdeling på Ringsted Sygehus. Radiologisk afdeling undersøger hvert år 60.000 kvinder, men i den pågældende periode er den del af kvinderne, der skulle have en klinisk mammografi, ikke blevet visiteret korrekt, og dermed heller ikke undersøgt korrekt.

Ringsted Sygehus har gennemgået forløbene fra 1. januar 2016 frem til 24. maj 2017 efter kriterier accepteret af Styrelsen for Patientsikkerhed, og det drejer sig om i alt 2.600 kvinder i den periode.

En gennemgang af alle forløbene har vist, at det ikke har haft betydning for størstedelen af kvinderne, men at 735 kvinder skulle genindkaldes til en ny og mere omfattende undersøgelse. Efter ny undersøgelse af indtil videre 343 kvinder har syv kvinder efterfølgende fået konstateret kræft.

Sygehusdirektør undskylder

Sygehusdirektør for Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse, Vagn Bach, undskylder overfor de implicerede kvinder, og særligt overfor de syv kvinder, som efterfølgende har fået konstateret kræft:

– Det er først og fremmest en dybt beklagelig situation, vi har bragt de implicerede kvinder i, og det kan jeg ikke undskylde nok. Vi ved, at vi i et tilfælde har overset kræft hos en af de syv kvinder på grund af den forkerte visitation. Hun er derfor ikke er behandlet i tide. Vi vil derfor kontakte hende og anbefale hende at klage over forløbet til patientklagenævnet og patienterstatningen, og det samme vil gøre sig gældende for de andre kvinder også, siger Vagn Bach.

Samtidig kan Vagn Bach ikke udelukke, at Ringsted Sygehus har fejldiagnosticeret de resterende syge kvinder, hvilket er dybt beklageligt. Han kan heller ikke afvise, at der ved en korrekt visitation til en udvidet undersøgelse kunne have været opdaget flere af disse tilfælde tidligere:

– De mangelfulde visitationer betød, at kvinder fik en undersøgelse, der bestod udelukkende af en mammografi – røntgenundersøgelse af brystet – og ikke en klinisk mammografi, som består af mammografi, palpation (undersøgelse med hænderne) og ultralyd, hvilket var og er den faglige korrekte undersøgelsesmetode. Derfor kan vi ikke med sikkerhed sige, at vi ikke havde opdaget kræften tidligere hos kvinderne, siger Vagn Bach.

I alt 735 kvinder skal genundersøges
Cirka 2.600 paienter er gennemgået i perioden 1. januar 2016 til 24. maj 2017. I november 2016 viser en klagesag til Styrelsen for Patientsikkerhed, at der i pågældende sag ikke var visiteret korrekt. Problemet med de mangelfulde visitationer står derfor helt klart i marts 2017, da en ny ledende overlæge ansættes, og han ændrer procedurerne med det samme.

Samtidig viser en gennemgang af sagen af Styrelsen for Patientsikkerhed, at en del af de 2.600 kvinder skulle genindkaldes til en ny undersøgelse:

– For størstedelen af kvinderne, så har det ikke haft nogen betydning. Flere af dem er undersøgt flere gange i perioden, og andre har ikke haft nogen symptomer på kræft. Da der indkaldes til undersøgelse hvert andet år, så vælger vi at gå to år tilbage i journalerne – i alt 2.600 kvinder – og gennemgår deres visitationer. Efter den gennemgang beslutter vi i første omgang, at 645 kvinder skal genindkaldes til en ny undersøgelse, siger Vagn Bach.

Kritisabelt brev
De 645 kvinder modtog alle et tilbud om en ny undersøgelse. Men Styrelsen for Patientsikkerhed har efterfølgende påpeget, at brevet ikke forklarede alvoren korrekt overfor kvinderne, og har indskærpet dette overfor Ringsted Sygehus.

– I vores brev til de implicerede kvinder har vi ikke været præcise nok, og har dermed ikke fået forklaret, at deres undersøgelse har været mangelfuld og ikke mindst alvoren bag. Det kan desværre være en årsag til, at ikke alle kvinder har takket ja til tilbuddet om en ny undersøgelse. Vi vil nu igen tage personlig kontakt til alle kvinderne, og forklare dem situationen og tilbyde dem en ny undersøgelse, siger Vagn Bach.

Yderligere 90 kvinder skal undersøges
Kun 395 kvinder takkede i første omgang ja til en ny undersøgelse, men Ringsted Sygehus opfordrer nu de resterende kvinder til at blive undersøgt.

– Det er klart, at når vi opdager, at vi kan have overset kræft hos enkelte af kvinderne, samt at vores brev til kvinderne ikke har forklaret den alvorlige situation godt nok, så håber vi, at de resterende kvinder vil takke ja til en ny undersøgelse, siger Vagn Bach.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ligeledes efterfølgende bedt Ringsted Sygehus om at udvide gruppen af kvinder, som skal tilbydes en ny undersøgelse, da deres første undersøgelse var mangelfuld.

– Vi har gennemgået alle 2.600 forløb, og kom på den baggrund frem til, at 645 skulle undersøges igen. Styrelsen for Patientsikkerhed har efterfølgende påpeget, at der er yderligere cirka 90 kvinder, som ligeledes bør tilbydes en ny undersøgelse, og dem har vi ligeledes taget personlig kontakt til, så alle 735 kvinder er kontaktet, siger Vagn Bach.

Alle er undersøgt inden udgangen af februar 2019
Et større arbejde med at undersøge alle de implicerede kvinder har allerede været i gang, og fortsætter:

– Alle implicerede kvinder tilbydes en ny undersøgelse. I første omgang takkede 395 af kvinderne ja til en ny undersøgelse, og deraf er 343 allerede blevet undersøgt. Nu tages der på ny kontakt til alle de kvinder, som i første omgang sagde nej, og de vil blive tilbudt en ny undersøgelse. Alle kvinder vil være undersøgt på ny inden udgangen af februar 2019, siger Vagn Bach.

Siden perioden med de mangelfulde brystundersøgelser er der desuden tiltrådt en ny specialansvarlig overlæge, og alle undersøgelser, på kvinder med symptomer, foretaget efter 24. maj 2017 er foretaget efter alle gældende standarder.